Contas médicas surpresas estão acontecendo com mais frequência, geralmente devido a uma visita ao pronto-socorro. Damir Khabirov/Shutterstock.com
Dificilmente passa uma semana sem outra história na mídia cobrindo uma família em algum lugar da América lidando com uma conta médica ultrajante. No entanto, em cada vez mais casos, estas famílias não têm seguro de lixo, ou não têm cobertura total. Na verdade, eles têm o que os americanos considerariam uma cobertura decente, seja através do seu empregador ou de um Mercado da Lei de Cuidados Acessíveis. Eles também seguiram, ou assim pensaram, as regras da sua apólice de seguro que os obrigava a procurar cuidados dentro da sua rede de prestadores. No entanto, são agredidos com contas surpresa e muitas vezes ameaçados de falência.
O que dá?
Na minha opinião, como pesquisador de políticas de saúde, a ocorrência crescente de contas médicas surpresas não é um acidente. Pelo contrário, é um reflexo de uma tendência mais ampla no sistema de saúde americano. Houve um onda massiva de consolidação no negócio de saúde para obter maior poder de negociação. Estas contas surpresa são um subproduto da disputa entre dois grupos de intervenientes – seguradoras e prestadores de cuidados de saúde – uma batalha de gigantes que muitas vezes deixa os pacientes com a conta a cargo.
Esforços recentes em nível federal para fornecer proteções aos pacientes já deveriam ter sido implementadas há muito tempo. No entanto, não está claro se os pacientes verão quaisquer resultados tangíveis, uma vez que as seguradoras e os prestadores estão a proteger ferozmente os seus interesses. Mesmo que fossem bem-sucedidas, estas proteções provavelmente apenas aliviariam os problemas mais flagrantes das contas surpresa intocadas.
Oque esta acontecendo aqui?
Pacientes em salas de emergência estão recebendo contas surpresa com mais frequência do que nos anos anteriores. Monkey Business Images / Shutterstock.com
A história é quase sempre a mesma. Um paciente, muitas vezes numa situação de emergência, recebe cuidados, conforme exigido pela sua cobertura de seguro, num hospital que fazia parte da sua rede de prestadores.
Os pacientes geralmente presumem que todos os médicos que participam de seu tratamento na unidade também estão cobertos por sua rede. No entanto, embora os seus prestadores primários possam fazer parte da sua rede, os médicos auxiliares com pouco ou nenhum contacto com o paciente, tais como anestesiologistas e radiologistas, talvez não seja. E, em muitos hospitais, o próprio médico que cuida de você em caso de emergência – o Médico do pronto-socorro – não pode ter quaisquer contratos de seguro.
Os pacientes só podem perceber o seu erro de cálculo quando já é tarde demais – quando contas “surpresa” começam a chegar pelo correio, muitas vezes escandalosamente altas, algumas semanas depois. Nem mesmo os membros do Congresso estão imunes à prática, como o deputado. Katie Porter, D-Califórnia, quando recebeu uma conta de US$ 2,800 do próprio bolso após uma apendicectomia.
Os resultados para os pacientes são muitas vezes devastadores. Embora a extensão total do problema não seja clara, estudos mostraram, que cerca de 20% dos casos de internação em departamentos de emergência resultam em contas surpresa. As seguradoras geralmente pagam uma parte da conta, mas os médicos enviam o restante diretamente aos pacientes.
Os montantes são muitas vezes exorbitantes e pouco correspondem ao custo dos cuidados prestados: US$ 229,000 para cirurgia de fusão espinhal, US$ 117,000 para cirurgia no pescoçoou US$ 250,000 para cirurgia nas costas. Estas são contas depois que as seguradoras pagaram parte da conta. E, claro, a ameaça de ser entregue a um agência de cobrança paira em grande parte sobre a cabeça dos pacientes, com dívidas médicas normalmente listadas como o principal motivo para serem contatados por uma agência de cobrança.
O quadro geral: Batalha dos gigantes
A característica distintiva do sistema de saúde dos EUA é o seu alto custo: Os americanos simplesmente pagam mais pelos cuidados de saúde do que os seus homólogos no mundo desenvolvido.
Dadas as ameaças duplas de custos elevados e grandes incertezas, os americanos confiam há muito tempo em acordos de seguros quando se trata de financiar as suas necessidades de cuidados de saúde. Como resultado, os pacientes hoje ficam presos entre duas enormes burocracias que pretendem maximizar os seus rendimentos: os prestadores e as seguradoras.
Durante décadas, os americanos e os contribuintes públicos aceitaram, em geral, a aceleração dos custos dos cuidados de saúde. Ainda assim, com custos cerca de 18% do PIB e exercendo intensa pressão sobre os orçamentos públicos e privados, o sector dos cuidados de saúde tem sido objecto de um maior escrutínio.
Como resultado, começou a surgir pressão para conter custos, levando à intensificação do conflito entre as duas entidades. Mais recentemente, estes desenvolvimentos desencadearam esforços de consolidação significativos e crescentes em ambos os lados.
As seguradoras de saúde estão buscando fusões com outras seguradoras. Exemplos recentes incluem Centene compra WellCare mas também A tentativa malfadada da Cigna de se fundir com a Anthem e Tentativa de consolidação abortada de Aetna e Humana.
As seguradoras também estão tentando expandir além do seu papel tradicional para a prestação direta de serviços, incluindo Os esforços da Aetna para se associar à rede de drogarias CVS e Cigna se fundindo com Express Scripts. As seguradoras estão a tentar obter maior poder de mercado, não só contra outras seguradoras, mas talvez ainda mais proeminentemente, contra outras partes interessadas no sector dos cuidados de saúde.
Por outro lado, os provedores também não ficaram ociosos. Fusões e aquisições estão em alta. Hospitais estão se fundindo com outros hospitais. Mas eles também são investindo pesadamente em atividades de construção, expandir ou adquirir grupos de médicos e centros cirúrgicos ambulatoriais e especializados, assim como serviços de imagem, diagnóstico e laboratório.
Ambos os lados procuraram capitalizar a sua crescente influência.
Muitos prestadores têm procurado utilizar os seus novos poderes de mercado para obter concessões das seguradoras sob a forma de reembolsos maiores para cuidados de saúde aos pacientes. As seguradoras, por sua vez, resistiram a estas exigências sempre que possível. Mais importante ainda, começaram a excluir deliberadamente determinados fornecedores de custos elevados das suas redes. Estes variam de hospitais proeminentes como Cedars-Sinai para especialistas rurais como endocrinologistas.
Nessa luta, certos fornecedores – aqueles que você não tem escolha ao selecionar, como médicos de pronto-socorro, anestesistas e radiologistas – desempenhar um papel mais central na prestação de cuidados de saúde. Para maximizar os seus lucros, muitas vezes optaram deliberadamente por não contratar quaisquer seguradoras.
À medida que as seguradoras reduzem o número de prestadores nas suas redes, pacientes se beneficiam de prêmios mais baixos. Porém, com menos provedores para consultar para tratamento os pacientes são, obviamente, mais propensos a obter tratamento fora da rede.
À medida que as seguradoras e os prestadores recuam no pagamento das contas dos cuidados, os pacientes geralmente acabam ficando com a conta.
O Congresso está consertando a bagunça?
Contas surpresa não são novidade. No entanto, os pacientes apanhados entre duas enormes burocracias concorrentes oferecem uma narrativa convincente para os decisores políticos. A questão das contas médicas surpresas tem sido tão escandalosa que Democratas e Republicanos em Washington, D.C., e em todas as legislaturas estaduais, começaram a trabalhar em conjunto para oferecer aos pacientes algum tipo de protecção.
Até agora, alguns estados 20 estabeleceram várias formas de proteção ao consumidor. Estas proteções diferem significativamente e muitas vezes são bastante limitadas. Além disso, estas proteções são significativamente limitadas pelo alcance dos reguladores estatais, deixando muitos americanos em grande parte desprotegidos.
O governo federal está começando a aderir ao movimento. A recente proposta pelos senadores Patty Murray e Lamar Alexander serve apenas como o último exemplo.
E, no entanto, as leis surpresa são apenas a ponta do iceberg daquilo que aflige o sistema de saúde americano. As propostas actuais deixam outras questões, como redes inadequadas e diretórios de provedores imprecisos em grande parte intocado.
Em última análise, penso que precisamos de soluções mais abrangentes que abordem os custos excessivos do falido sistema de saúde dos EUA. Todo o resto, embora crucial para pacientes individuais, não oferece melhorias substanciais em todo o sistema.
Sobre o autor
Simon F. Haeder, professor assistente de ciência política, West Virginia University
Este artigo foi republicado a partir de A Conversação sob uma licença Creative Commons. Leia o artigo original.
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