A epidemia de abuso de opióides é um item de pleno direito na campanha 2016, e com perguntas sobre como combater o problema e tratar as pessoas que são dependentes.

Em um debate em dezembro, Bernie Sanders descreveu o vício comodoença, não uma atividade criminosaE Hillary Clinton estabeleceu um plano em seu site sobre como combater a epidemia. Lá, transtornos por uso de substâncias são descritos como “doenças crônicas que afetam o cérebro. "

Os Institutos Nacionais de Toxicodependência descrevem o vício como “uma doença cerebral crônica e recidivante. ”Mas alguns estudiosos, inclusive eu, questionam a utilidade do conceito de dependência como uma doença cerebral.

Psicólogos como Gene Heyman em seu livro 2012, “Vício é uma desordem de escolha” Marc Lewis em seu livro 2015, “O vício não é uma doença” e uma lista de acadêmicos internacionais em uma carta para Natureza estão questionando o valor da designação.

Então, o que exatamente é vício? Que papel, se algum, a escolha desempenha? E se o vício envolve escolha, como podemos chamá-lo de "doença cerebral", com suas implicações de involuntariedade?

Como um clínico que trata pessoas com problemas de drogas, fui estimulado a fazer essas perguntas quando o NIDA apelidou o vício de "doença cerebral". Pareceu-me uma perspectiva muito estreita para entender a complexidade do vício. O vício não é um problema do cérebro, embora o cérebro esteja certamente envolvido: é um problema da pessoa.

Por que chamar o vício de uma doença cerebral?

Em meados dos 1990s, o Instituto Nacional sobre Abuso de Drogas (NIDA) introduziu a ideia de que o vício é umdoença cerebral. ”NIDA explica que o vício é uma“ doença cerebral ” estado porque está ligado a mudanças na estrutura e função do cérebro.

É verdade que o uso repetido de drogas, como heroína, cocaína, álcool e nicotina, muda o cérebro em relação aos circuitos envolvidos na memória, antecipação e prazer. Alguns observadores consideram o vício uma forma de aprendizado: à medida que as pessoas descobrem que uma substância - ou uma atividade, como o jogo - ajuda a aliviar a dor ou elevar seu humor, elas formam um forte apego a ela. Internamente, conexões sinápticas fortalecer para formar a associação.

Mas eu diria que a questão crítica não é se ocorrem mudanças no cérebro - elas sim - mas se essas mudanças bloqueiam os fatores que sustentam o autocontrole para as pessoas.

A dependência está realmente além do controle de um viciado, da mesma forma que os sintomas da doença de Alzheimer ou da esclerose múltipla estão além do controle dos aflitos?

Não é. Nenhuma quantidade de reforço ou punição pode alterar o curso de uma condição biológica inteiramente autônoma. Imagine subornar um paciente de Alzheimer para evitar que sua demência piore, ou ameaçar impor uma penalidade sobre ela, se isso acontecesse.

O ponto é que os viciados respondem às consequências e recompensas rotineiramente. Assim, enquanto ocorrem mudanças no cérebro, descrever o vício como uma doença cerebral é limitado e equivocado, como explicarei.

Recuperação é possível

Tomemos, por exemplo, o caso de médicos e pilotos com dependência de drogas ou álcool. Quando esses indivíduos são reportados aos seus conselhos de supervisão, eles são monitorados de perto por vários anos. Eles são suspensos por um período de tempo e retornam ao trabalho sob liberdade condicional e sob estrita supervisão.

Se eles não cumprirem as regras estabelecidas, eles terão muito a perder (empregos, renda, status). Não é coincidência que suas taxas de recuperação são altos.

E aqui estão alguns outros exemplos a serem considerados.

Na assim chamada experimentos de gerenciamento de contingência, sujeitos dependentes de cocaína ou heroína são recompensados ​​com vouchers resgatáveis ​​em dinheiro, bens domésticos ou roupas. Aqueles randomizados para o braço voucher rotineiramente desfrutar de melhores resultados do que aqueles que recebem tratamento como de costume.

Considerar um estudo de gestão de contingência pelo psicólogo Kenneth Silverman na Johns Hopkins. Indivíduos viciados recebiam US $ 10 por hora para trabalhar em um "local de trabalho terapêutico" se submetessem amostras de urina limpa. Se a amostra for positiva ou se a pessoa se recusar a fornecer uma amostra, ela não poderá comparecer ao trabalho e receber o pagamento desse dia. Os participantes do local de trabalho forneceram significativamente mais amostras de urina opiácea-negativos do que as pessoas no braço de comparação do estudo e trabalharam mais dias, tiveram uma renda de emprego mais alta e gastaram menos dinheiro com drogas.

Através da tribunais de drogas, o sistema de justiça criminal aplica sanções rápidas e certas aos infratores da legislação antidrogas que não passarem nos testes de drogas. A ameaça de tempo de prisão se os testes falharem repetidamente é o pau, enquanto a cenoura é a promessa de que as despesas são eliminadas se o programa for concluído. Participantes em tribunais de drogas tendem a tarifa significativamente melhor em termos de retaguarda e uso de álcool do que seus colegas que foram adjudicados como de costume.

Esses exemplos mostram a importância - de fato, a possibilidade - da modelagem comportamental por meio de incentivos e sanções externas.

Uma doença de escolha?

Em um modelo de escolha, o vício total é o triunfo das decisões imediatas de bem-estar - suprimir o desconforto psicológico ou regular o humor - sobre consequências a longo prazo, como deterioração da família, perda de emprego, problemas financeiros e de saúde.

Mas se o vício é uma escolha, por que alguém “escolheria” se engajar em tal comportamento autodestrutivo? As pessoas não escolhem usar drogas viciantes porque querem ser viciadas. As pessoas escolhem tomar substâncias viciantes porque querem alívio imediato.

Vamos seguir uma trajetória típica. No início de um episódio de dependência, a droga aumenta o valor de diversão, enquanto atividades gratificantes, como relacionamentos, trabalho ou família, perdem valor. Embora o apelo do uso comece a se desvanecer à medida que as conseqüências se acumulam - gastar muito dinheiro, decepcionar entes queridos, atrair suspeitas no trabalho - a droga ainda retém valor porque salga a dor psíquica, suprime os sintomas de abstinência e apaga o desejo intenso.

No tratamento, medicamentos como metadona e buprenorfina para dependência de opiáceos, ou Antabuse ou naltrexona para alcoolismo, certamente pode ajudar a suprimir a abstinência e o desejo, mas raramente eles são suficientes na ausência de aconselhamento ou terapia para ajudar os pacientes a obter uma recuperação duradoura. A motivação é essencial para faça as mudanças necessárias.

Entender a capacidade de escolha precisa fazer parte do tratamento

A dicotomia entre doença e escolha tem algum valor porque leva à ênfase no tratamento sobre o encarceramento. Mas isso de enfatiza o tipo de tratamento que funciona melhor: a saber, o tratamento que depende da melhoria do processo de escolha e autocontrole do paciente e que alavanca o poder de incentivos e sanções. É isso que as pessoas viciadas merecem para ajudá-las a tomar melhores decisões no futuro.

É muito mais produtivo, a meu ver, ver o vício como um comportamento que opera em vários níveis, variando de função e estrutura molecular e fisiologia cerebral à psicologia, ambiente psicossocial e relações sociais.

Mas os pesquisadores do NIDA afirmam que quanto mais entendemos os elementos neurobiológicos do vício, mais veremos esse vício é uma doença cerebral. Para mim, isso faz tanto sentido quanto concluir que, porque agora sabemos mais sobre o papel dos traços de personalidade, como a ansiedade, no aumento do risco de dependência, podemos, finalmente, reconhecer que o vício é uma doença da personalidade. Não é nenhum dos dois. O vício não é um problema de uma dimensão.

A retórica oficial prejudica os viciados quando isso implica que eles são meramente vítimas indefesas de seus próprios cérebros seqüestrados.

Sobre o autor

Sally Satel, MD, uma psiquiatra e professora praticante da Faculdade de Medicina da Universidade de Yale, examina a política de saúde mental, bem como as tendências políticas na medicina. Suas publicações incluem PC, MD: Como a exatidão política está corrompendo a medicina (livros básicos, 2001); O Mito das Disparidades em Saúde (AEI Press, 2006); Quando o altruísmo não é suficiente: o caso dos doadores de órgãos compensatórios (AEI Press, 2009); e One Nation under Therapy (St. Martin's Press, 2005), co-autoria de Christina Hoff Sommers. Seu livro recente, Brainwashed - O Apelo Sedutor da Neurociência Sem Sentido (Básico, 2013) com Scott Lilienfeld, foi finalista do 2014 para o Prêmio do Livro do Los Angeles Times em Ciência.

Este artigo foi originalmente publicado em A Conversação. Leia o artigo original.

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