Importância da escolha de testes e tratamentos médicos Sabiamente

Imagine este cenário: Sete dias atrás, você teve um mau ataque de dor nas costas. Você dificilmente pode sair da cama, e vestir-se e entrar e sair do carro é lento e doloroso. Está fazendo a vida parecer miserável. Você é de meia-idade, mas, para além do presente dor, está bem.

Quando você visita seu médico, depois de examiná-lo, ela diz que parece ser uma “dor musculoesquelética não específica”, deve se acalmar com o tempo e que você deve permanecer ativo.

"Você não deveria me pedir um raio-x para descobrir o que é?", Você pergunta. "É muito ruim!"

Não há muito tempo, recebendo um raio-x para dor nas costas aguda era a norma. Embora seja sabido que eles não ajudam maioria dos casos, eles ainda são usados ​​muito mais frequentemente do que o necessário.

dor lombar não específica aguda é um problema muito comum que, na maioria das vezes, fica melhor, sem qualquer tratamento. Não temos certeza de nada, exceto ficar ativo, ajuda a resolver mais rápido.


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Os raios X são apenas úteis para diagnosticar as causas raras de dor aguda nas costas, como câncer (spread de alguma outra origem), infecção (muito raro hoje em dia), as fraturas osteoporóticas em idosos popular, ou estreitamento excepcional do canal espinhal. A maioria destes tem algumas indicações clínicas que os médicos olhar para fora.

Raios-X não só têm pouco a contribuir, eles também têm desvantagens.

Primeiro, eles detectar problemas que podem não ser relevantes (como o estreitamento do disco-espaço) e pode levar a mais investigações, como a tomografia computadorizada (TC). Raramente faz nada detectados a partir dos raios X ou de outras investigações contribuir para uma melhor gestão da doença e resolver a dor nas costas de uma pessoa mais rápido.

Segundo, os próprios raios X são diretamente prejudiciais: doses acumuladas de radiação aumentam o risco de câncer. Embora as doses sejam muito pequenas para radiografias simples, elas são muito mais altas nas tomografias computadorizadas.

Finalmente, há a questão dos custos de saúde. A realização de radiografias para dor nas costas custa muito, tanto diretamente como de despesas desnecessárias a jusante (mais investigações para lidar com os achados questionáveis ​​- muitos dos quais são chamados de incidentalomas), mais consultas médicas, encaminhamentos e assim por diante.

Assim, não surpreendentemente, há movimentos para tentar corrigir o uso de testes desnecessários como este, e uma infinidade de outros testes e tratamentos.

Um movimento vem do governo. Na semana passada, o ministro federal da Saúde, Sussan Ley, ordenou rever de números de itens Medicare para podar atividades financiadas a partir do bolso público que são inúteis.

Outra iniciativa, lançada na Austrália esta semana, vem das próprias profissões clínicas: a campanha Escolhendo com Sabedoria. O objetivo é encorajar uma conversa entre médicos e pacientes sobre testes, tratamentos e procedimentos que podem fornecer pouco ou nenhum valor e que podem causar danos.

A campanha escolhendo sabiamente primeiro lançado na América em 2012 como colaboração entre a American Board of Internal Medicine Foundation, Consumer Reports e nove sociedades de especialidades médicas. Cada sociedade desenvolveu uma lista de cinco tratamentos, testes ou serviços que eram comumente fornecidos, mas cuja necessidade deveria ser questionada e discutida.

A campanha tem se expandido, com as sociedades 70 agora a participar. Treze países têm adaptado e implementado Escolhendo com sabedoria.

Na Austrália, cinco faculdades participaram inicialmente do Choosing Wisely, com o apoio do NPSMedicineWise:

  • o Royal Australian College of General Practitioners (RACGP)
  • Royal College of Pathologists da Austrália
  • a Sociedade Australiana de Imunologia Clínica e Alergia (ASCIA)
  • o Colégio Australasiano para Medicina de Emergência (ACEM)
  • o Royal Australian e o New Zealand College of Radiologists.

Cada um identificou lista de cinco “Coisas que os médicos e consumidores deveriam questionar” e uma breve justificativa. O processo normalmente envolvia revisões de evidências de consultoria e busca de feedback dos membros da faculdade, supervisionados por um pequeno grupo de trabalho que cada faculdade reunia.

Uma das cinco coisas nas listas do Royal Australian e do New Zealand College of Radiologists, por exemplo, é:

Não faça imagens para pacientes com dor lombar aguda não específica e sem indicadores de uma causa séria de dor lombar.

As listas contêm testes e tratamentos, bem como algumas coisas que devem ser feitas e outras que não deveria.

Exemplos de testes são os seguintes:

  • não fazer automaticamente uma TC para cada lesão na cabeça, a menos que existam indicadores clínicos válidos para fazê-lo (da ACEM)
  • não fazer testes alternativos para as alergias (de ASCIA)
  • não monitorar regularmente os níveis de glicose no sangue de pacientes com diabetes que não necessitam de insulina (do RACGP).

Exemplos de tratamentos “não fazer” são:

  • não tratar níveis elevados de pressão arterial ou colesterol no sangue sem primeiro estabelecer o risco absoluto de um evento cardiovascular do paciente (de RACGP)
  • não usar anti-histamínicos para anafilaxia porque isso precisa de outro tratamento (adrenalina) imediatamente (da ASCIA).

Um exemplo de tratamento “deve fazer” é:

  • introdução de alimentos sólidos, incluindo alimentos alergênicos, como amendoim, para crianças de quatro a seis meses de idade (de ASCIA).

Essas listas não são apenas para os médicos. Como nós escreveu recentemente em The Conversation, nossa pesquisa mostrou que a maioria das pessoas superestima os benefícios e subestima os prejuízos dos testes, telas e tratamentos.

Essas expectativas não realistas e excessivamente otimistas muitas vezes resultam em pacientes pedindo médicos para exames e tratamentos. Alguns destes são desnecessários e irá fornecer pouca, se alguma, vantagem e podem causar danos.

Sinalizar testes e tratamentos específicos para médicos e pacientes discutirem cuidadosamente antes de usar, fornece a oportunidade de fornecer informações precisas e balanceadas e tomar uma decisão informada.

Pode também contrariar as expectativas excessivamente otimistas sobre as intervenções de saúde que os pacientes têm, que contribuem para aumentar continuamente o uso e os custos dos cuidados de saúde.

As listas Escolhendo com sabedoria não são sobre a identificação de exclusões e serviços que nunca devem ser fornecidos, mas sim sobre incentivar conversas. Todo paciente é diferente. As decisões sobre o que é melhor para cada pessoa devem idealmente ser feitas de forma colaborativa entre médicos e pacientes.

Essa abordagem - conversar com os pacientes sobre o problema para que eles possam apreciar a futilidade da intervenção - é particularmente atraente. Comparado a um processo top-down que pode ser percebido como racionamento e corte de custos, esta abordagem pode alcançar uma melhor aceitação pela comunidade.

Mas isso requer clínicos que estar disposto a se envolver no processo de tomada de decisão compartilhada - um processo de consulta, onde um médico e paciente participar em conjunto ao tomar uma decisão, tendo discutido as opções e seus benefícios e danos, e tendo considerado os valores, preferências e circunstâncias do paciente.

É claro que existem muitos outros testes e tratamentos que não foram incluídos nessas listas “top five” iniciais, mas são igualmente merecedores de uma conversa de qualidade entre clínicos e pacientes. Espera-se que o lançamento de Escolhendo com Sabedoria na Austrália estimule médicos e pacientes a discutir sobre todos os exames de saúde, tratamentos e exames antes de tomar uma decisão informada.

Sim, o movimento em direção a melhores conversas paciente pelo médico e tomada de decisão compartilhada terá esforço, tempo, algum treinamento e uma mudança de formas estabelecidas há muito tempo de fazer as coisas. No entanto, continuando a oferecer aos pacientes com tratamentos desnecessários e testes sem discussão adequada não é uma alternativa aceitável.

A Conversação

Este artigo foi originalmente publicado em A Conversação
Leia a artigo original.

Sobre o autor

Hoffman tammyA Professora Associada Tammy Hoffmann é epidemiologista clínica do Centro de Pesquisa em Prática Baseada em Evidências, Faculdade de Ciências da Saúde e Medicina da Universidade de Bond e pesquisadora do NHMRC na Universidade de Queensland. Sua pesquisa abrange muitos aspectos da prática baseada em evidências, tomada de decisão compartilhada, educação do paciente, implementação de evidências e reabilitação de acidente vascular cerebral.

Delmar chrisProfessor Chris Del Mar é professor de saúde pública na Universidade de Bond. Foi Pro-Vice-Chanceler (Research) da 2005 - 2010 e Reitor de Ciências da Saúde e Medicina da Bond University 2004 - 2009. Antes disso, ele foi professor e chefe da disciplina de clínica geral da Universidade de Queensland 1994 - 2004.