Enquanto o sistema de saúde da Austrália compara bem internacionalmenteos custos estão subindo. Assim são as doenças crônicas relacionadas a estilos de vida pouco saudáveis, como doenças cardíacas, diabetes e alguns tipos de câncer. Especialistas em política de saúde estão cada vez mais preocupados com a forma como a natureza fragmentária do nosso sistema de saúde pode lidar com os desafios do século 21st. A raiz dessas preocupações está no antiquado sistema de pagamento por serviços prestados aos médicos.

Uma fresta de luz solar é o Conselho dos Governos Australianos (COAG) acordo de financiamento hospitalar assinado entre a Commonwealth e os estados em abril. Os governos estão empenhados em desenvolver modelos para uma melhor atenção coordenada e reduzir as readmissões evitáveis ​​para o hospital. Isso inclui testar um novo modelo de Casas de Saúde, onde os pacientes se inscrevem em uma clínica GP para todas as suas necessidades de cuidados.

O modelo de casas de saúde poderia fornecer um caminho para a reforma real do Medicare. Mas ainda precisamos consertar a maneira antiquada como pagamos pelos cuidados - taxas pelos serviços quando os pacientes estão doentes. Algumas das ideias recentes mais inovadoras na reforma de pagamentos podem ser encontradas em um lugar improvável: os Estados Unidos.

As O presidente dos EUA, Barack Obama delineado em um artigo acadêmico recente (o primeiro para um presidente em exercício), o Affordable Care Act (Obamacare) não apenas reformou o sistema de seguro de saúde, como em muitos casos também mudou a forma como os médicos são pagos.

Então, como é que estes modelos alternativos de pagamento funciona?

As primeiras, Accountable Care Organizations (ACOs), são grupos de provedores, incluindo médicos e hospitais, que coordenam para atingir metas de qualidade e economizar gastos.

Os prestadores de serviços em ACOs são pagos pelos seus serviços da maneira normal através de taxa por serviço. Mas, no final do ano, os provedores têm a possibilidade de ganhar um bônus extra: metade de suas “economias” em relação aos gastos esperados para seus pacientes.

Portanto, se um grupo de pacientes deve custar ao Medicare US $ 10 milhões ao longo do ano e os provedores que prestam serviços a esses pacientes conseguirem reduzi-lo para US $ 9 milhões, os provedores dividirão US $ 0.5 milhões em bônus.

Este incentivo está crucialmente ligado à capacidade das clínicas e hospitais médicos de cumprir metas de qualidade. Isso pode significar controlar o nível de açúcar no sangue dos diabéticos ou controlar a pressão arterial em pacientes com hipertensão.

Outros indicadores de qualidade baseiam-se em manter os pacientes fora do hospital para internações evitáveis, como complicações de asma ou readmissões após uma cirurgia de rotina.

Assim, se um grupo de médicos e hospitais conseguir reduzir seus custos e, ao mesmo tempo, impedir que seus pacientes recebam internações hospitalares mais do que o esperado, eles poderão ganhar.

O segundo modelo de pagamento alternativo chave que está sendo introduzido através do Obamacare inclui variações no modelo de “residência médica”. Esse é um sistema de pagamento do tipo “capitação”, no qual os médicos recebem uma “taxa de administração” mensal para os pacientes inscritos, que deve cobrir todas as suas necessidades de atenção primária. A taxa é normalmente de US $ 20 por mês.

Enquanto alguns pacientes usarão mais do que seus US $ 20 por mês, outros usarão menos, equilibrando o orçamento em geral.

Os médicos não têm incentivo para recomendar consultas desnecessárias de “acompanhamento”. Eles também podem empregar modelos de cuidado mais eficientes, como usar enfermeiros no lugar de médicos para tarefas rotineiras e coordenar os cuidados.

Embora muitas das reformas de pagamento do Obamacare sejam novas demais para terem sido totalmente avaliadas, elas oferecem uma perspectiva tentadora de controle de custos e melhoria da qualidade.

Um objetivo notável que Obama estabelece é que o Medicare faça pelo menos metade de seus pagamentos através de modelos de pagamento alternativos, incluindo ACOs e casas de saúde. Ele está bem no caminho para atingir esse objetivo, com a figura atual em 30%.

No entanto, a mudança mais radical nos esquemas de pagamento experimentado recentemente nos EUA Aborda uma questão comumente levantada com o pagamento tradicional por desempenho: conformidade do paciente.

Para um grupo de pacientes com alto risco de ataque cardíaco, tanto médicos como pacientes receberam bônus financeiros se as metas de resultados fossem atingidas. Os médicos eram pagos com base em manter o LDL (mau colesterol) do paciente abaixo de um valor-alvo. Os pacientes foram pagos para tomar regularmente a medicação (estatinas redutoras de colesterol).

Esta intervenção inovadora contou com garrafas de comprimidos eletrônicos, que transmitiram sem fio um sinal para a internet quando aberto. O estudo encontrou uma melhoria significativa nos resultados (redução do colesterol LDL) - mas apenas quando os pacientes e os médicos foram ambos oferecidos bônus.

Esquemas de incentivo duplo como estes são bastante radicais. Eles levantam a questão desconfortável de onde a responsabilidade do paciente está em cumprir seu tratamento. No entanto, a epidemia de doenças crônicas da Austrália exige que consideremos essas medidas radicais em que as políticas de saúde pública existentes falharam.

Embora a política de saúde australiana pareça estar parada na defesa do status quo, uma revolução silenciosa está ocorrendo nos EUA. As lições da experimentação atual no Obamacare e além devem informar nossas próprias políticas para abordar as necessidades de doenças crônicas através da reforma do pagamento.

Sobre o autor

Peter Sivey, Professor Associado da Faculdade de Economia, Finanças e Marketing, RMIT University

Este artigo foi originalmente publicado em A Conversação. Leia o artigo original.

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