Quais são os benefícios essenciais para a saúde de repente no centro do debate sobre cuidados de saúde?

Quais são os benefícios essenciais para a saúde de repente no centro do debate sobre cuidados de saúde?

Republicanos têm incansavelmente fez campanha revogar e substituir o Lei de cuidados acessíveis (ACA) com uma abordagem conservadora e baseada no mercado para os cuidados de saúde. Quase sete anos após a sua aprovação, e com a eleição de um presidente republicano e do Congresso, a ACA parecia destinada a ser revogada e potencialmente substituída. A Conversação

A assembleia estava programada para votar, mas não votou em março 24 sobre essa substituição, o American Health Care Act (AHCA). No debate que antecedeu a votação, um importante ponto de discórdia foi um componente relativamente obscuro, embora importante, da ACA Benefício Essencial à Saúde (EHB) disposição.

Esses benefícios são aqueles considerados “essenciais” pelos autores da ACA. Eles incluem maternidade e cuidados com recém-nascidos, medicamentos prescritos, serviços de emergência e hospitalização.

Como professor de política pública, estudei a provisão de EHB, seus benefícios e desvantagens e como eles se encaixam na construção abrangente da ACA. Embora possa haver espaço para melhorar a provisão de EHB, não tenho dúvidas de que a eliminação direta das provisões essenciais de benefícios de saúde da ACA seria desastrosa.

Como os benefícios vieram a ser - e ser tão odiado

A disposição tem, juntamente com o mandato individual, sido uma maldição para conservadores e libertários. Os oponentes da ACA veem o EHB como restringindo a escolha do consumidor e inflando artificialmente o custo do seguro.

No entanto, a eliminação do EHB não foi inicialmente incluída nos esforços republicanos para revogar a ACA. De fato, só foi adicionado quando ficou claro que a liderança republicana não tinha os votos para passar o AHCA por causa do recalcitrância de seus membros mais conservadores.

Antes da ACA, cabia a cada estado determinar quais benefícios, chamados mandatos de seguro, tinham que ser incluídos nos planos de seguro. Não surpreendentemente, os estados diferiram amplamente em termos de abrangência requerida, e nenhum benefício específico foi considerado essencial em todos os estados da 50 e em Washington, DC.


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Enquanto a maioria dos estados exigia inclusão de tais benefícios como serviços de emergência (44), muito menos cobertura necessária para consultas de puericultura (32), contraceptivos (30), serviços de maternidade (25), serviços de reabilitação (7) ou medicamentos prescritos (5).

Os requisitos pré-ACA eram fracos

Mesmo quando os requisitos de serviços essenciais estavam em vigor antes da ACA, eles geralmente eram bastante fracos e permitiam às seguradoras fazer a cobertura opcional ou limitar os benefícios permitidos. Isso afetou muito o que e o quanto de cuidados as pessoas tinham acesso.

Por exemplo, 62 por cento dos indivíduos no mercado individual não tinha cobertura de maternidade e Porcentagem de 34 faltou cobertura para tratamento de transtorno de abuso de substâncias.

Assim, as disposições do EHB foram incluídas no ACA, por vários motivos. Primeiro, o ACA foi destinado fornecer cobertura que ofereça proteção viável contra alguns dos custos básicos de saúde que os americanos experimentam.

Além disso, os EHBs foram projetados para fornecer aos consumidores do mercado uma cobertura de seguro semelhante à cobertura do seguro patrocinado pelo empregador e do Medicaid. Não seria uma política básica, básica, comumente disponível antes do ACA.

Outro objetivo era capacitar os consumidores, ajudando-os a comparar diferentes planos de seguro nos mercados de seguros. Como todos os planos são necessários para fornecer os mesmos serviços básicos, as seguradoras seriam obrigadas a competir em igualdade de condições - e não reduzindo artificialmente os prêmios excluindo os serviços essenciais.

No entanto, a inclusão de um conjunto mínimo de benefícios também teve razões técnicas fundamentadas na economia da saúde. Como as seguradoras são agora obrigadas a aceitar todos os consumidores interessados, as seguradoras com um desenho de benefícios mais abrangente inevitavelmente atrairiam um número desproporcional de indivíduos doentes e, portanto, caros. Economistas da saúde referem-se a este processo seleção adversa. Como resultado, os prêmios para essas seguradoras aumentariam significativamente. Em resposta, as seguradoras poderiam ajustar seu plano de benefícios ou sair do mercado.

Por fim, o amplo conjunto de benefícios visava atrair um grupo grande e diversificado de consumidores que compartilhariam conjuntamente o risco e o custo dos serviços cobertos pelo EHB. Ao atrair um conjunto diversificado de consumidores, as seguradoras não seriam desproporcionalmente expostas a certos indivíduos de alto custo e o mercado de seguros em geral seria estabilizado.

Ao exigir que as seguradoras compitam com preço e qualidade - e por não permitir que utilizem o desenho de benefícios para desencorajar os indivíduos a se inscreverem em seus planos - indivíduos mais doentes são distribuídos de maneira mais equilibrada entre todas as seguradoras.

O que aconteceria sem eles?

Os opositores da ACA argumentaram que esses requisitos restringem a escolha do consumidor e aumentam artificialmente o custo do seguro. No entanto, a eliminação das provisões do EHB provavelmente acarretaria uma série de consequências negativas para os consumidores individuais, o mercado de seguros e o sistema de saúde mais amplo.

A dificuldade dos consumidores em entender e navegar no sistema de saúde e seguro é bem documentado. O EHB garante aos consumidores que um determinado conjunto de serviços básicos estão incluídos no seu seguro e estão cobertos em caso de doença. Sem os EHBs, os planos de seguro com projetos e estruturas de benefícios diferentes provavelmente proliferariam. A quantidade de informações provavelmente sobrecarregaria a maioria dos consumidores e, assim, tornaria a comparação de planos de seguro virtualmente impossível.

Em termos mais gerais, a eliminação do requisito EHB poderia afetar drasticamente os mercados de seguros em todo o país. Não é mais necessário fornecer um certo mínimo de benefícios, as seguradoras reduziria sucessivamente os benefícios (uma corrida para o plano mais rápido, se você quiser), a fim de atrair apenas os consumidores mais saudáveis. Essas pessoas são as menos propensas a usar serviços e, portanto, preferem planos com proteções limitadas e prêmios menores. Eventualmente, a maioria, se não todos os planos, seria custa os créditos fiscais disponíveis oferecidos sob o AHCA, porque naquele momento esses planos seriam essencialmente gratuitos para os americanos elegíveis.

À medida que as seguradoras avançam na direção de oferecer planos cada vez mais esquisitos, os indivíduos permanecerão livres para adquirir benefícios adicionais. No entanto, as seguradoras poderiam cobrar preços proibitivos para esses benefícios opcionais. Ou, eles poderiam hesitar em oferecer esses benefícios opcionais, pois apenas os indivíduos que esperavam usá-los provavelmente comprariam esses benefícios.

Da mesma forma, indivíduos saudáveis ​​podem se inscrever para os planos de seguro mais disponíveis, a fim de cumprir a exigência de permanecer continuamente segurados. Eles então expandem seus benefícios sem incorrer em uma penalidade caso fiquem doentes e tenham grandes despesas de saúde a cobrir. Ou, como as penalidades do prêmio AHCA são definidas em um nível baixo, os indivíduos mais saudáveis ​​podem adiar completamente a obtenção dessa cobertura até que uma grande necessidade médica seja incorrida. Novamente, as seguradoras antecipariam esse comportamento e se recusariam a oferecer cobertura abrangente.

Em última análise, a eliminação do EHB essencialmente individualiza o risco e o custo, reduzindo o pool de riscos a um único indivíduo, uma situação semelhante à situação anterior à promulgação do ACA. No entanto, o seguro de saúde funciona melhor criando um grande e diversificado grupo de consumidores com custos variados de assistência médica. A ACA buscou atingir esse objetivo combinando o EHB com os requisitos para que as seguradoras aceitassem todos os consumidores e que os consumidores obtivessem cobertura ou pagassem uma multa. Se as pessoas se inscrevem apenas quando estão doentes, isso aumenta os custos e torna os planos insustentáveis ​​para as seguradoras.

A necessidade de reavaliar, não eliminar

Esta situação seria potencialmente exacerbada pelos planos republicanos de permitir a venda de seguros através das linhas de estado. Mesmo que estados liberais como a Califórnia mantivessem proteções semelhantes aos do consumidor, como está presente na ACA, é concebível, e até provável, que estados mais conservadores como a Flórida se movam rapidamente na direção oposta. Ou seja, eles permitiriam a venda dos chamados planos básicos com poucos benefícios ou planos catastróficos - planos que só oferecem proteção em caso de exposição financeira significativa.

Ambos os tipos de planos seriam naturalmente menos dispendiosos em comparação com os planos mais abrangentes, atraindo assim os indivíduos mais saudáveis. Isso tem o potencial de desencadear uma espiral de morte nos mercados de seguros de estados mais protetores, à medida que seus prêmios disparariam.

Como tal, os consumidores individuais suportariam dificuldades significativas devido à eliminação do EHB. Uma cobertura mais limitada levará inevitavelmente a custos mais altos para os consumidores.

Os efeitos negativos provavelmente seriam agravados para o sistema de saúde mais amplo. Os hospitais estarão sujeitos a custos crescentes de assistência não remunerados e então transferirão esses custos para outros consumidores ou serão forçados a fechar suas portas. Além disso, muitos dos benefícios da prevenção e intervenção precoce provavelmente seriam perdidos.

Os EHBs têm inegavelmente elevou prêmios de seguro. No entanto, isso não é surpreendente, porque eles fizeram isso reduzindo os custos diretos e fornecendo aos consumidores proteção significativa contra os caprichos da doença.

No meu próprio trabalhoMostrei as diversas abordagens adotadas pelos estados para adaptar o EHB aos seus mercados locais de seguro de saúde. Infelizmente, Eu também mostrei os estados geralmente não confiam na perícia política disponível para equilibrar a cobertura adequada com acessibilidade.

Considerando os benefícios dos EHBs, seria prudente que todas as partes interessadas revisassem continuamente a importante questão de quais serviços deveriam ser incluídos no EHB e quais não deveriam.

Sobre o autor

Simon Haeder, professor assistente de ciência política, West Virginia University

Este artigo foi originalmente publicado em A Conversação. Leia o artigo original.

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