São os seguradores ou o congresso que é saúde doente?

São os seguradores ou o congresso que é saúde doente?

Desde que o Affordable Care Act - ou o que muitos chamam de Obamacare - foi rotulado como um fracasso desde o dia em que começou, de acordo com alguns tipos políticos, é difícil saber se o recentes deserções Por grandes companhias de seguros são realmente uma sentença de morte ou apenas dores de crescimento.

Aetna lançou uma bomba em agosto 15 quando anunciou que estava recuando dramaticamente no mercado individual, derrubando cobertura em cerca de dois terços dos municípios 778 em todo os EUA em que ofereceu cobertura. UnitedHealthcare anunciou em abril que estava retirando da maioria dos mercados de Affordable Care Act que oferecem planos de seguro de saúde, principalmente onde havia poucos inscritos ou sua participação no mercado era muito baixa.

Isso levou críticos e até mesmo aqueles que apoiam A ACA gostaria de saber se isso poderia ser o começo do fim para a ACA.

A resposta é: ainda não sabemos, mas os relatos de sua morte são muito exagerados.

Como alguém que passou anos pesquisando seguros de saúde e que testemunhou perante o Congresso, além de ser CEO de uma companhia de seguros de saúde, espero poder oferecer algumas ideias que talvez não tenham surgido em discussões recentes. Aqui está o que explica essas deserções e o que eu acho que todos os americanos deveriam saber sobre o debate.

Além de as seguradoras recuarem, o Congresso fracassou em apoiar a lei de maneiras que poderiam ajudar as seguradoras. O congresso deve ajudar as seguradoras a cobrir suas perdas e, assim, ter maior probabilidade de permanecer no mercado.

Um novo - e complicado - cenário de seguros

Seguradoras arquivar propostas preliminares de design de prêmio e plano com os governos federal e estadual em maio de cada ano para as inscrições abertas do próximo ano. Eles têm até outubro 1 para finalizar estes.

Os fatos são que quase todas as seguradoras nas bolsas da ACA realizam alguns de seus planos até o prazo final de outubro. A UnitedHealthcare e a Aetna são apenas mais públicas e extremas do que a maioria. Isso ocorre porque as seguradoras quase não têm informações em maio sobre a inscrição do ano atual para saber como definir preços premium para o próximo ano.

As empresas afirmam que acabam se retirando devido a grandes perdas em alguns de seus planos. Isso é verdade. Mas toda empresa lista mais planos na primavera do que pretendem oferecer em novembro de inscrição. Isso é por causa da falta de dados em maio.

Em outras palavras, à medida que a experiência revela custos reais, cada empresa cortará alguns planos de perda. Mais promissores sobrevivem. Esse abate é uma reação normal aos problemas de tempo impostos pelos prazos do governo. Dito isto, há também problemas mais sérios por trás das retiradas.

Negócio mais arriscado

O fato é que Obamacare está forçando as seguradoras a assumirem muito mais riscos do que anteriormente. Eles devem oferecer seguro para mais pessoas que não tenham seguro de saúde anteriormente. Eles devem cobrir as condições pré-existentes e devem oferecer menos do que nunca um diferencial entre os prêmios para os indivíduos.

A maioria dos seguros nos EUA foi oferecida por empregadores, Medicare ou Medicaid. Ter um grande número de pessoas dentro de um plano de grupo permite que as seguradoras distribuam o risco entre um grande grupo de pessoas. A mudança para cobrir milhões de pessoas individualmente é sem precedentes.

Isso cria um novo cenário para as seguradoras, que sobrevivem pelo equilíbrio de risco entre grandes grupos. É um modelo de negócios totalmente novo.

Pense em experiências passadas em áreas devastadas por inundações ou furacões, onde seguradoras deixam a cobertura ou aumentar as taxas. Ou, considere o seguro de seu imóvel e o aumento de prêmios que você recebe se declarar demais.

Um grande problema: o Congresso não manteve seu acordo

Há outro problema que nem sempre é discutido quando as seguradoras anunciam seus prêmios e suas áreas de cobertura. Obamacare oferece pagamentos às seguradoras para compensar suas perdas na cobertura de indivíduos de alto risco. O Congresso não está cumprindo essa parte da lei.

Esses pagamentos, chamados recursos de estabilização premiumfazem parte da lei.

Republicanos no Congresso que se opõem ao Obamacare, no entanto, no ano passado permitiu apenas Por cento 12 da compensação por perdas antecipadas prometidas pela ACA.

A lei da ACA diz que as seguradoras são devidas o valor total, mas os tribunais dizem qualquer déficit deve ser apropriado pelo Congresso, e não apenas retirado de outros fundos. Isso foi julgado nos tribunais após a aprovação da ACA, e os prêmios iniciais foram estabelecidos com base nessa rede de segurança.

Porque o Congresso só permitiu 12 por cento do montante devido às companhias de seguros, o recursos de estabilização premium foram insuficientes para limitar as perdas como previsto pela lei.

Essa lacuna não foi antecipada nas taxas do ano anterior pelas seguradoras, mas está embutido nos prêmios este ano. Isso é parte do motivo dos aumentos.

Este risco mais alto, associado a inscrições que eram menos do que o previsto e tendencioso para aqueles com pior saúde, resultou em muito mais do que os custos previstos para as seguradoras. Embora as seguradoras estejam no ramo de gerenciamento de riscos, é a natureza inesperada dessas mudanças que as tornaram muito mais cautelosas.

A natureza do mercado de seguros para os indivíduos e a exigência de que ninguém possa ser recusado criam grandes desafios de seguros em curso. Historicamente, as pessoas que apresentavam um risco muito alto eram rotineiramente rejeitadas. Sem a ACA, os prêmios para essas pessoas sem seguro teriam que subir para níveis extravagantes para cobrir seus custos.

O que é acessível, afinal?

Mas ter todos na piscina e reduzir os custos diretos para níveis "acessíveis" por meio de subsídios de escala variável permite que as diferenças nos prêmios líquidos variem somente por níveis de renda, não a idade ou outros fatores normais que as seguradoras usam.

O “acessível” na ACA não se baseia nos prêmios brutos que são praticados na imprensa, mas custos líquidos após subsídios, como um percentual fixo de renda. Os prêmios líquidos que os inscritos realmente pagam são o objetivo da lei.

Acessível faixa de prêmios de 2 por cento da renda na parte inferior para 9.5 por cento no topo. Os subsídios são variados para alcançar esses objetivos. Assim, o prêmios mais altos sendo procurados agora resultará em maiores subsídios para a maior parte das despesas em relação à renda.

O problema é que nem todas as pessoas recebem esses subsídios variáveis. Os jovens têm baixos prêmios desde o início, já que usam poucos cuidados de saúde e, portanto, têm baixos subsídios, enquanto aqueles em maiores faixas etárias beneficiar muito. O problema é que os prêmios da companhia de seguros devem subir para refletir o risco geral da população, e não o nível mais baixo para alguns grupos.

Aqueles com maiores rendimentos não recebem subsídios a todos ver um aumento líquido no custo. Assim, enquanto a maioria no mercado se beneficia, é inegável que alguns pagam mais - e eles não estão felizes com isso.

Mas é disso que se trata o seguro - dividindo o risco entre todos na população segurada. É só que não fizemos isso antes do ACA.

E todas as coisas boas que as pessoas realmente gostam (garantidas segurabilidade e prémios fixos, independentemente da idade ou sexo, sem condições preexistentes, etc.) não são possíveis a menos que todos está na piscina juntos.

Estamos nisso juntos ou indo sozinhos?

Fundamentalmente, este é um choque entre a visão individualista robusta da auto-suficiência e uma visão colaborativa da responsabilidade do grupo por objetivos compartilhados. Você não pode ter os dois, embora o ACA tente equilibrar os dois. Temos que compartilhar o risco, mas ainda temos escolha de planos.

Mas o ato de equilíbrio falha quando parece que não haverá jogadores suficientes para fornecer as escolhas prometidas. É por isso que a perda de escolha de planos em muitas áreas do país é um desafio sério, Embora um seguradora dominante na verdade, pode ser capaz de negociar pagamentos mais baixos de provedores e repassá-los em prêmios menores, como é o caso em vários estados.

Então o céu está caindo no Affordable Care Act ou não? Fazer com que este modelo funcione em todas as áreas do país sempre foi um desafio, especialmente onde há um único hospital ou sistema de provedor dominante ou onde uma seguradora tem uma participação de mercado avassaladora. É aqui que um “Opção pública” ou "Medicare for All" pode ajudar a manter todos honestos.

Como o Medicare é mais agressivo em promover mudança e eficiência, pode ser que o pagador mais inovador seja o governo. Por outro lado, a concorrência tem funcionado bem na maioria dos setores da economia, embora seja menos claro que a sobrecarga administrativa e de marketing que vem com ela valha a pena. Este deve ser o debate - se queremos fornecer acesso a seguro para todos - ao invés de respostas políticas automáticas.

Sobre o autor

JB Silvers, professor de finanças da saúde, Case Western Reserve University

Este artigo foi originalmente publicado em A Conversação. Leia o artigo original.

Livros relacionados

{amazonWS: searchindex = Livros, palavras-chave = cuidados de saúde, maxresults = 1}

enafarzh-CNzh-TWnltlfifrdehiiditjakomsnofaptruessvtrvi

siga InnerSelf on

facebook-icontwitter-iconrss-icon

Receba as últimas por e-mail

{Emailcloak = off}