A história fascinante dos placebos e por que os médicos devem usá-los mais

the fascinating story of placebos and why doctors should use them more
CC por  Domínio público, Wikimedia. Elaine e Arthur Shapiro / Wikimedia Commons 

Platão cura para dores de cabeça envolvidos:

uma certa folha, mas havia um encanto para acompanhar o remédio; e se alguém pronunciasse o feitiço no momento de sua aplicação, o remédio tornava-o perfeitamente bem; mas sem o encanto não havia eficácia na folha.

Nós agora chamaríamos o “encanto” de Platão de placebo. Os placebos existem há milhares de anos e são os tratamentos mais amplamente estudados na história da medicina. Cada vez que o seu médico lhe diz que o medicamento que está a tomar provou funcionar, significa que tem sido provou funcionar melhor do que um placebo. Cada imposto ou dólar de seguro que vai para um tratamento que “provou” funcionar, provou que funciona porque é (supostamente) melhor do que um placebo.

Apesar de sua importância, os médicos não estão autorizados a usar placebos para ajudar os pacientes (pelo menos, oficialmente) e há debates sobre se ainda precisamos deles em ensaios clínicos. No entanto, a ciência dos placebos evoluiu ao ponto em que nossas opiniões deveriam - mas não mudaram - nosso preconceito contra os placebos na prática e a posição privilegiada dos controles com placebo nos ensaios clínicos.

Neste tour pela história dos placebos, mostrarei o progresso feito e sugerirei para onde o conhecimento sobre os placebos pode chegar no futuro próximo.

De orações agradáveis ​​a tratamentos agradáveis

A palavra “placebo”, como é usada na medicina, foi introduzida na tradução da Bíblia para o latim feita por São Jerônimo no século IV. O versículo 9 do Salmo 114 tornou-se: placebo Domino in regione vivorum. “Placebo” significa “Eu agradarei”, e o versículo era então: “Eu agradarei ao Senhor na terra dos viventes”.

Os historiadores fazem questão de salientar que sua tradução não está totalmente correta. A transliteração hebraica é iset'halekh liphnay Adonai b'artzot hakhayim, que significa: “Andarei perante o Senhor na terra dos viventes”. Acho que os historiadores estão fazendo muito barulho sobre não muito: por que o Senhor iria querer andar com alguém que não fosse agradável? Ainda assim, argumentos sobre quais placebos “Realmente” são continuar.


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Naquela época, e ainda hoje, a família enlutada organizou uma festa para quem compareceu ao funeral. Por causa da festa gratuita, parentes distantes e - esse é o ponto importante - pessoas que se faziam passar por parentes compareceram ao funeral cantando “placebo”, só para conseguir a comida. Esta prática enganosa levou Chaucer para escrever, “Os bajuladores são os capelães do Diabo, sempre cantando Placebo.”

Chaucer também nomeou um dos personagens de The Merchant's Tale, Placebo. O protagonista do conto é Januarie. Januarie era um velho cavaleiro rico que desejava sexo recreativo com uma mulher mais jovem chamada May. Para legitimar seu desejo, ele considera se casar com ela. Antes de tomar sua decisão, ele consulta seus dois amigos Placebo e Justinius.

Placebo deseja ganhar o favor do cavaleiro e aprova os planos de Januarie de se casar com May. Justínio é mais cauteloso, citando Sêneca e Cato, que pregavam virtude e cautela ao escolher uma esposa.

Depois de ouvir os dois, Januarie diz a Justinius que ele não deu a mínima para Sêneca: ele se casou com May. O tema do engano surge aqui também, porque Januário é cego e não pega May o traindo.

No século 18, o termo “placebo” passou para o campo médico quando foi usado para descrever um médico. Em seu livro de 1763, o Dr. Pierce descreve uma visita a sua amiga, uma senhora que estava doente de cama. Ele encontra “Dr. Placebo ”sentada ao lado da cama.

O Dr. Placebo tinha cabelos compridos e encaracolados impressionantes, estava na moda e preparava cuidadosamente o remédio ao lado do paciente. Quando o Dr. Pierce pergunta a seu amigo como ela estava, ela responde: “Puro e bem, meu velho amigo, o Doutor, está apenas me tratando com algumas de suas gotas boas”. Pierce parece sugerir que qualquer efeito positivo que o Dr. Placebo teve foi devido ao seu jeito excelente ao lado do leito, e não ao conteúdo real das gotas.

Eventualmente, a palavra “placebo” começou a ser usada para descrever tratamentos. O obstetra escocês William Smellie (em 1752) é a primeira pessoa que conheço que usa o termo "placebo" para descrever um tratamento médico. Ele escreveu: “será conveniente prescrever algum inocente Placemus, que ela pode demorar entre alguns instantes, para enganar o tempo e agradar a sua imaginação”. (“Placemus” é outra forma da palavra “placebo”.)

Placebos em ensaios clínicos

Os placebos foram usados ​​pela primeira vez em testes clínicos no século 18 para desmascarar as chamadas curas charlatanescas. O que é paradoxal porque as chamadas curas “não charlatanescas” na época incluíam a sangria e a alimentação dos pacientes com o material não digerido dos intestinos de uma cabra oriental. Estes foram considerados tão eficazes que nenhum ensaio foi necessário.

O primeiro exemplo que conheço de onde um controle com placebo foi usado é em um teste de “tratores Perkins”. No final do século 18, um médico americano chamado Elisha Perkins desenvolveu duas hastes de metal que ele afirmou conduzir o que ele chamou de fluido “elétrico” patogênico para longe do corpo.

Ele recebeu a primeira patente médica emitida pela Constituição dos Estados Unidos para seu dispositivo em 1796. Os tratores eram muito populares e até Diz-se que George Washington comprou um conjunto.

Eles chegaram à Grã-Bretanha em 1799 e se tornaram populares em Bath, que já era um centro de cura por causa de seu águas minerais naturais e spa associado, que têm sido usados ​​desde os tempos romanos. O Dr. John Haygarth, no entanto, achou que os tratores eram complicados e propôs teste seus efeitos em um ensaio. Para fazer isso, Haygarth fez tratores de madeira pintados para parecer idênticos aos tratores de metal de Perkins. Mas, como eram feitos de madeira, não podiam conduzir eletricidade.

Em uma série de dez pacientes (cinco tratados com tratores reais e cinco com tratores falsos), os tratores “placebo” funcionaram tão bem quanto os reais. Haygarth concluiu que os tratores não funcionavam. Curiosamente, o teste não mostrou que os tratores não beneficiavam as pessoas, mas apenas que não produziam seu benefício por meio da eletricidade. O próprio Haygarth admitiu que os tratores falsos funcionaram muito bem. Ele atribuiu isso à fé.

Outros exemplos iniciais de controles com placebo testaram os efeitos dos comprimidos de homeopatia em comparação com os comprimidos de pão. Um desses primeiros ensaios revelou que não fazer nada era melhor do que ambos homeopatia e medicina alopática (padrão).

Em meados do século 20, os ensaios controlados com placebo eram prevalentes o suficiente para Henry Knowles Beecher produzir um dos primeiros exemplos de uma “revisão sistemática” que estimou o quão poderoso era o placebo. Beecher serviu no Exército dos Estados Unidos durante a segunda guerra mundial. Trabalhando na linha de frente no sul da Itália, os suprimentos de morfina estavam acabando e Beecher teria visto algo que o surpreendeu. Uma enfermeira injetou água salgada em um soldado ferido em vez de morfina antes de uma operação. O soldado achou que era morfina de verdade e não pareceu sentir nenhuma dor.

Após a guerra, Beecher revisou 15 ensaios controlados com placebo de tratamentos para a dor e uma série de outras doenças. Os estudos tiveram 1,082 participantes e descobriram que, no geral, 35% dos sintomas dos pacientes foram aliviados apenas com placebo. Em 1955, ele publicou seu estudo em seu famoso artigo O Placebo Poderoso.

Nos 1990s, pesquisadores questionaram as estimativas de Beecher, com base no fato de que as pessoas que melhoraram após tomar os placebos poderiam ter se recuperado mesmo que não tivessem tomado o placebo. Em filosofia, a inferência possivelmente errada de que o placebo causou a cura é chamada de post hoc ergo propter hoc (depois, portanto, por causa de) falácia.

Para testar se os placebos realmente tornam as pessoas melhores, temos que comparar as pessoas que tomam placebos com pessoas que não fazem nenhum tratamento. Os pesquisadores médicos dinamarqueses Asbjørn Hróbjartsson e Peter Gøtzsche fizeram exatamente isso. Eles analisaram estudos com três braços que incluíam tratamento ativo, controle com placebo e grupos não tratados. Em seguida, eles verificaram se o placebo era melhor do que não fazer nada. Eles descobriram um pequeno efeito placebo que, segundo eles, pode ter sido um artefato de parcialidade. Eles concluíram que “há poucas evidências de que os placebos, em geral, tenham efeitos clínicos poderosos”, e publicaram seus resultados em um artigo denominado O placebo é impotente?, que contrastava diretamente com o título do artigo de Beecher.

No entanto, Hróbjartsson e Gøtzsche corrigiram o erro de Beecher apenas para apresentar um deles. Eles incluíram qualquer coisa rotulada como placebo em um teste para qualquer condição. Essa comparação de maçãs e laranjas não é legítima. Se olharmos para o efeito de qualquer tratamento para qualquer condição e encontrarmos um pequeno efeito médio, não poderemos concluir que os tratamentos não foram eficazes. Eu expôs este erro em uma revisão sistemática, e agora é amplamente aceito que, assim como alguns tratamentos são eficazes para algumas coisas, mas não tudo, alguns placebos são eficazes para algumas coisas - especialmente a dor.

Cirurgia Placebo

Recentemente, ensaios clínicos controlados por placebo foram usados. No talvez mais famoso deles, o cirurgião americano Bruce Moseley encontrou 180 pacientes com dores tão fortes nos joelhos que mesmo os melhores medicamentos não funcionaram. Ele deu metade deles artroscopia real e a outra metade artroscopia placebo.

Os pacientes do grupo de artroscopia placebo receberam anestésicos e uma pequena incisão foi feita em seus joelhos, mas não havia artroscópio, nem reparo da cartilagem danificada e nem limpeza de fragmentos ósseos soltos.

Para manter os pacientes ignorantes sobre o grupo em que estavam, os médicos e enfermeiras conversaram sobre um procedimento real, mesmo que estivessem realizando o procedimento placebo.

A cirurgia falsa funcionou tão bem quanto a cirurgia “real”. Uma revisão de mais de 50 ensaios de cirurgia controlada por placebo descobriu que a cirurgia com placebo foi tão boa quanto a cirurgia real em mais da metade dos ensaios.

Placebo knee surgery works as well as the real thing. (the fascinating story of placebos and why doctors should use them more)
A cirurgia placebo no joelho funciona tão bem quanto a cirurgia real.
Samrith Na Lumpoon / Shutterstock

Placebos honestos

Um placebo pode funcionar mesmo que o paciente não acredite que seja um tratamento “real”.

No primeiro dos estudos de placebos de rótulo aberto (placebos que os pacientes sabem que são placebos) que eu conheço, dois médicos de Baltimore com os nomes de Lee Park e Uno Covi deu placebos de rótulo aberto a 15 pacientes neuróticos. Eles apresentaram as pílulas de placebo aos pacientes e disseram: “Muitas pessoas com o seu tipo de doença foram ajudadas pelo que às vezes se chamam de pílulas de açúcar e sentimos que a chamada pílula de açúcar também pode ajudar você”.

Os pacientes tomaram os placebos e muitos deles melhoraram depois de receber o placebo - embora soubessem que era um placebo. No entanto, os pacientes eram neuróticos e um pouco paranóicos, por isso não acreditaram nos médicos. Depois que o placebo os fez melhorar, eles pensaram que os médicos haviam mentido e dado a eles a verdadeira droga.

Mais recentemente, vários estudos de qualidade superior confirmam que placebos de rótulo aberto podem funcionar. Esses placebos “honestos” podem funcionar porque os pacientes têm uma resposta condicionada a um encontro com seu médico. Assim como o corpo de um aracnófobo pode reagir negativamente a uma aranha, mesmo sabendo que ela não é venenosa, alguém pode reagir positivamente ao tratamento de um médico mesmo sabendo que o médico está lhe dando uma pílula de açúcar.

A história de aprender como os placebos funcionam

Um dos primeiros estudos que investigou a farmacologia interna dos mecanismos do placebo é Jon Levine e Newton Gordon's 1978 estudo de 51 pacientes que tiveram molares impactados extraídos. Todos os 51 pacientes receberam um analgésico chamado mepivacaína para o procedimento cirúrgico. Então, três e quatro horas após a cirurgia, os pacientes receberam morfina, um placebo ou naloxona. Os pacientes não sabiam qual haviam recebido.

A naloxona é um antagonista opioide, o que significa que impede que drogas como a morfina e as endorfinas produzam seus efeitos. Ele literalmente bloqueia os receptores celulares, então impede a morfina (ou endorfinas) de se encaixar nesses receptores. É usado para tratar overdose de morfina.

Os pesquisadores descobriram que a naloxona bloqueou o efeito analgésico dos placebos. Isso mostra que os placebos causam a liberação de endorfinas analgésicas. Desde então, muitos experimentos confirmaram esses resultados. Centenas de outras pessoas mostraram que tratamentos com placebo afetam o cérebro e o corpo em várias formas.

Os principais mecanismos pelos quais se acredita que os placebos funcionam são a expectativa e o condicionamento.

Em um estudo abrangente publicado em 1999 sobre mecanismos de condicionamento e expectativa, Martina Amanzio e Fabrizio Benedetti dividiu 229 participantes em 12 grupos. Os grupos receberam uma variedade de drogas, foram condicionados de várias maneiras e receberam mensagens diferentes (para induzir alta ou baixa expectativa). O estudo descobriu que os efeitos do placebo foram causados ​​tanto pela expectativa quanto pelo condicionamento.

Apesar do progresso, alguns pesquisadores argumentam - e eu concordo - que há algo misterioso sobre como os placebos funcionam. Em uma comunicação pessoal, Dan Moerman, um antropólogo médico e etnobotânico, explicou isso melhor do que eu:

Sabemos por todas as pessoas da ressonância magnética que é fácil ver o que acontece dentro da amígdala, ou qualquer outra parte que possa estar envolvida, mas o que move a amígdala, bem, isso dá algum trabalho.

História da ética do placebo

A visão aceita na prática clínica é que os placebos não são éticos porque requerem engano. Essa visão ainda não foi totalmente responsável pela evidência de que não precisamos do engano para que os placebos funcionem.

A história da ética dos controles com placebo é mais complexa. Agora que temos muitos tratamentos eficazes, podemos comparar novos tratamentos com terapias comprovadas. Por que um paciente concordaria em se inscrever em um estudo comparando um novo tratamento com um placebo quando poderia se inscrever em um ensaio de um novo tratamento comparado a um comprovado?

Os médicos que participam de tais ensaios podem estar violando seu dever ético de ajudar e evitar danos. The World Medical Association inicialmente banido ensaios controlados com placebo em que uma terapia comprovada estava disponível. Ainda assim, em 2010, eles inverteram essa posição e disseram que às vezes precisávamos de testes controlados por placebo, mesmo que houvesse uma terapia comprovada. Eles alegaram que havia razões “científicas” para fazer isso.

Essas chamadas razões científicas foram apresentadas usando conceitos obscuros (para a maioria das pessoas), como "sensibilidade do ensaio" e "tamanho de efeito absoluto". Em linguagem simples, eles se resumem a duas afirmações (equivocadas):

  1. Eles dizem que só podemos confiar nos controles com placebo. Isso era verdade no passado. Historicamente, tratamentos como derramamento de sangue e cocaína foram usados ​​para tratar uma série de doenças, embora muitas vezes fossem prejudiciais. Digamos que tivéssemos feito um teste comparando sangramento com cocaína para ansiedade e descobrisse que sangramento era melhor do que cocaína. Não podíamos inferir que a sangria foi eficaz: poderia ter sido pior do que um placebo ou não fazer nada. Nestes casos históricos, teria sido melhor comparar esses tratamentos com um placebo. Mas agora, temos tratamentos eficazes que podem ser usados ​​como referências. Portanto, se um novo medicamento surgisse para o tratamento da ansiedade, poderíamos compará-lo com o tratamento comprovadamente eficaz. Se o novo tratamento for pelo menos tão bom quanto o antigo, poderíamos dizer que é eficaz.

  2. Eles dizem que apenas os controles com placebo fornecem uma linha de base constante. Isso se baseia na visão equivocada de que os tratamentos com placebo são “inertes” e, portanto, têm efeitos constantes e invariáveis. Isso também está errado. Em uma revisão sistemática de pílulas de placebo em estudos de úlcera, o a resposta ao placebo variou de 0% (sem nenhum efeito) a 100% (cura completa).

Enquanto os argumentos que sustentam os ensaios controlados com placebo estão sendo questionados, há agora um movimento que pede que a Associação Médica Mundial faça outra meia-volta, de volta à sua posição original.

Para onde é o placebo?

Durante séculos, a palavra “placebo” esteve intimamente ligada a enganar e agradar às pessoas. Estudos recentes de placebos de rótulo aberto mostram que eles não precisam ser enganosos para funcionar. Por outro lado, estudos de placebos mostram que eles não são inertes ou invariáveis ​​e que a base para a posição atual da Associação Médica Mundial foi minada. A história recente de placebos parece abrir caminho para mais tratamentos com placebo na prática clínica e menos em ensaios clínicos.

Sobre os AutoresThe Conversation

Jeremy Howick, diretor do Oxford Empathy Program, Universidade de Oxford

Agradeço a Biblioteca James Lind, os escritos de Ted Kaptchuk, Jeffrey Aronson e a orientação de Dan Moerman.

Este artigo foi republicado a partir de A Conversação sob uma licença Creative Commons. Leia o artigo original.

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