Metas de pressão arterial - quão baixo você deve ir?

Metas de pressão arterial - quão baixo você deve ir?
Imagem por Adriano Gadini 

Lançada a Heart Foundation na Austrália novas diretrizes nacionais sobre a gestão da pressão arterial elevada (hipertensão). Existem várias mudanças desde a última edição, mas uma fazendo manchetes é uma meta de pressão arterial mais baixa. Em vez de almejar uma meta (sistólica) de 140 na maioria das pessoas com hipertensão, 120 é recomendado para muitos.

Em uma leitura cuidadosa, as mudanças parecem cautelosos e bem alinhados com as evidências recentes.

Mas o perigo de reduzir a nova meta de pressão arterial a uma manchete é que pode parecer que deveríamos reduzir a pressão arterial de todos para 120. Isso definitivamente não é o que dizem as novas diretrizes ou o que as evidências apóiam. É complexo, e aqui tentarei explicar os detalhes.

O que é pressão alta e por que se preocupar com isso?

A pressão arterial é a força com que o sangue empurra as paredes das artérias do corpo. A cada batida do coração, essa pressão sobe e seu máximo é chamado de pressão arterial sistólica. Então, conforme o coração relaxa entre os batimentos, a pressão cai e seu mínimo é chamado de pressão arterial diastólica. A combinação dessas duas medições produz os números familiares da pressão arterial superior / inferior - por exemplo, 120/80, que é uma leitura “normal” de um livro didático.

A hipertensão é definida como uma pressão arterial em repouso consistentemente acima de 140/90, em várias ocasiões. Precisamos de várias leituras porque a pressão arterial é instável, mudando por muitos motivos. Um é o “efeito do jaleco branco” de estar em uma sala com um médico. Por esta razão, as novas diretrizes também enfatize a importância das medições da pressão arterial feitas automaticamente por uma máquina, e freqüentemente em outro lugar que não seja um consultório médico.

Hipertensão é um importante fator de risco para doenças cardiovasculares, como ataque cardíaco e derrame. Medicamentos para reduzir a pressão arterial (anti-hipertensivos) pode impedir alguns desses eventos desagradáveis.

O quanto nos preocupamos com os riscos apresentados pela hipertensão depende em parte de quão alta é a pressão arterial - quanto mais alta, maior é o risco. Pessoas que já tiveram um ataque cardíaco ou derrame estão obviamente sob alto risco de sofrer outro. Mas também existem muitos outros fatores de risco, incluindo idade, sexo, tabagismo, diabetes e níveis de colesterol.


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Para as pessoas que ainda não tiveram um ataque cardíaco ou derrame, calcular o “risco cardiovascular absoluto” geralmente é uma boa ideia. Isso é feito conectando a pressão arterial média, idade e assim por diante em uma calculadora especial (como cvdcheck.org.au or QRisk) Quanto maior o risco absoluto, maior a probabilidade de os anti-hipertensivos serem úteis.

Alvos de tratamento de pressão arterial e as novas evidências

As metas de pressão arterial mudaram muito com o tempo. Um colega meu mais velho se lembra de ter sido ensinado, anos atrás, que uma pressão sistólica aceitável era “100 mais a sua idade”.

Por várias décadas, uma meta abaixo de 140/90 foi recomendada para a maioria dos pacientes. Uma meta mais rígida para as pessoas com diabetes veio e depois foi, como uma tentativa parecia apoiar isso, então um julgamento maior refutou. Também houve mudanças nas metas para outros grupos de pessoas, como aqueles com doenças renais. Percebi um certo cansaço entre os colegas médicos sobre essas “mudanças de metas”.

O gatilho para o novo alvo sistólico 120 é um novo teste importante chamado SPRINT, que foi publicado no final do ano passado. Quase 10,000 pessoas com hipertensão foram aleatoriamente designadas para uma meta de pressão arterial sistólica de 120 ou 140. As pressões sistólicas médias alcançadas foram 121.4 e 136.2, respectivamente.

Depois de pouco mais de três anos, havia diferenças significativas entre os dois grupos, com menos ataques cardíacos e mortes no grupo que almejava uma pressão arterial de 120.

Mas o diabo está nos detalhes. Em primeiro lugar, as pessoas no estudo SPRINT não apresentavam baixo risco - todas tinham pelo menos 50 anos (idade média de 68) e tinham, em média, um risco cardiovascular absoluto calculado em 10 anos de cerca de 20%. Portanto, os resultados não podem ser aplicados com segurança a pacientes mais jovens ou pacientes de baixo risco.

Em segundo lugar, o estudo não incluiu ninguém com diabetes, qualquer pessoa com derrame anterior ou qualquer pessoa que more em uma casa de repouso. Portanto, novamente, os resultados não podem ser aplicados a esses grupos.

Terceiro, o julgamento foi interrompido antes do previsto devido a evidências convincentes de benefício. Isso é razoável por motivos éticos, para não sujeitar o 140 grupo-alvo ao seu tratamento inferior. Mas os ensaios pararam cedo em maio Superestimar quão bem os tratamentos funcionam.

Quarto, a proporção de pessoas beneficiadas não era grande. Ao longo do estudo, cerca de 60 pessoas tiveram que ser tratadas (para a meta de 120 em vez de 140) para cada evento cardíaco ou cerebral desagradável evitado, e 90 pessoas para cada morte evitada.

Quinto, houve mais alguns danos no grupo com o alvo 120, como desmaios, problemas de química do sangue (eletrólitos) e lesão renal. (Dito isto, também eram poucos, e muitos desses danos são menores do que os benefícios acima.)

Sabiamente, nossas novas diretrizes nacionais reconhecem muitas dessas advertências. Eles não defendem “120 para todos”. Eles restringem a meta de 120 a pessoas como as do estudo SPRINT, com risco cardiovascular significativamente aumentado e sem diabetes ou derrame anterior. E eles aconselham observar atentamente os efeitos colaterais observados no SPRINT.

O que fazer

Se você tem hipertensão, pode estar se perguntando o que deve fazer. Como isso é complicado, é aconselhável conversar com seu médico. Uma conversa pode incluir uma estimativa de seu risco absoluto e considerar se você é o tipo de pessoa que o estudo SPRINT sugere que pode se beneficiar.

Esteja ciente de que esta é uma mudança de diretriz muito recente, e muitos de nós, médicos, ainda estamos lutando com as evidências e nos sentindo um pouco incertos sobre os novos alvos. O objetivo de atingir o novo alvo baixo dependerá não apenas do seu nível de risco, mas também de suas próprias preferências e valores.

Estou particularmente incerto sobre se devo sugerir um alvo 120 para meus frágeis pacientes mais velhos. O teste SPRINT mostrou benefícios em pessoas com mais de 75 anos, incluindo algumas pessoas "frágeis". Mas como as pessoas em lares de idosos não foram incluídas, ainda estou um pouco desconfiado com alvos baixos neste grupo. Gostaria de discutir minha incerteza com essas pessoas (ou seus tomadores de decisão), explorar seus objetivos e chegar a uma decisão compartilhada.

Também não tenho certeza de quantos medicamentos devo prescrever para tentar chegar a 120. Os anti-hipertensivos tendem a ser adicionados aos poucos - se um não for suficiente, adicionamos outro. No SPRINT, a pessoa média com objetivo de 120 acabou tomando cerca de três medicamentos anti-hipertensivos.

Mas alguns de meus pacientes não atingem a meta de 120, mesmo depois de quatro medicamentos anti-hipertensivos. Não estou absolutamente confiante de que devo combinar mais de três ou quatro anti-hipertensivos, pois as evidências do benefício de tais combinações são escassas.

Pessoas que tentam chegar a 120, mas não conseguem, não precisam entrar em pânico. Em termos de redução de risco, chegar a 120 é “a cereja do bolo”. Qualquer redução na pressão arterial, se alcançada por anti-hipertensivos comprovados, provavelmente reduzirá um pouco o risco, independentemente dos alvos.

E existem outras maneiras de reduzir o risco. Isso inclui mudanças no estilo de vida (parar de fumar, praticar exercícios, ter uma dieta saudável, evitar excesso de sal e álcool) e, às vezes, com outros medicamentos (como estatinas).

Sobre o autorA Conversação

Brett Montgomery, palestrante sênior em clínica geral, Universidade da Austrália Ocidental

Este artigo foi republicado a partir de A Conversação sob uma licença Creative Commons. Leia o artigo original.


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