Pesquisas mostram que a saúde pode ser um motor de mudança na comunidade. É um dia perfeito em Pensacola, Flórida, e os Blue Angels, baseados na estação aérea próxima, estão fazendo seus exercícios semanais sobre o Golfo. Uma viagem para o interior ao longo da Palafox Street começa na sofisticada praça da cidade e passa por coloniais recém-pintados, clínicas de cirurgia estética, butiques e bancos. Mas tudo isso muda na Avenida Cervantes: de repente, as armadilhas da riqueza desaparecem, substituídas por placas de execução hipotecária, centros de diálise, brechós e pontos de venda de cheques.

Isso ainda é Pensacola, mas não aquele que os snowbirds e os turistas veem. Como Sandra Donaldson, uma nativa desta segunda Pensacola, explica: "Há uma divisão invisível entre aqui e ali".

Blocos depois, estaciono em frente a um prédio profissional de tijolos, não muito diferente das clínicas comunitárias nas quais trabalhei durante minha carreira médica. Por dentro, fico surpreso ao descobrir que Chandra Smiley, diretora executiva da rede Escambia Community Clinic, está trabalhando ao lado da sala de espera ocupada com pacientes tossindo, buzininhos e CNN tocando na TV montada na parede.

"Estar tão perto dos pacientes me ajuda a entender o que realmente está acontecendo", diz Smiley. “Eu não quero que isso seja apenas mais uma clínica comunitária; Eu quero que seja a clínica da comunidade ”. Sua ênfase no poder possessivo à primeira vista parece uma distinção sem importância, mas, na verdade, representa o pensamento radical. Tradicionalmente, clínicas de rede de segurança como a Escambia oferecem serviços médicos a pacientes de baixa renda e carentes que acessam suas instalações, mas Smiley e sua equipe estão tentando expandir esse papel melhorando a qualidade de vida na comunidade vizinha. “Nossa meta”, diz Smiley, “é ajudar a consertar coisas que nos deixam doentes, como moradia precária, alimentação não saudável e falta de oportunidade.” Escambia, junto com outros quatro locais de clínicas que pontilham a Costa do Golfo, faz parte de um experimento de cuidados de saúde de dois anos chamado Projeto de Demonstração de Centros Comunitários de Saúde (CCHH), que é financiado pelo Acordo de Ação de Classe da Deepwater Horizon Medical Benefits, resultado do derramamento de óleo da 2010 BP na costa de Louisiana. Se tiver sucesso, esse experimento poderia ajudar a redefinir o papel das clínicas comunitárias nos Estados Unidos.

A ideia de que os cuidados de saúde podem ser um motor para a mudança da comunidade não é inteiramente nova.

A ideia de que os cuidados de saúde podem ser um motor para a mudança da comunidade não é inteiramente nova. Em meados dos 1960s, o médico Jack Geiger abriu clínicas no empobrecido sul rural, com a missão de ir além do tratamento de pacientes para abordar os determinantes sociais da saúde. Em vez de simplesmente recomendar melhores dietas, ele ajudou seus pacientes a obter tratores, sementes e terras agrícolas para que pudessem cultivar alimentos saudáveis. Enquanto Geiger é creditado com o início das primeiras clínicas comunitárias, sua idéia mais radical de usar medicina organizada para resolver as causas da doença nunca pegou.

Recentemente, as ideias de Geiger estão recebendo mais atenção. O Affordable Care Act, também conhecido como Obamacare, criou uma série de mandatos e incentivos para reduzir os custos dos cuidados de saúde, ao mesmo tempo que expande o acesso aos cuidados de saúde e melhora a qualidade. Como os Estados Unidos gastam mais de duas vezes per capita em saúde como países como Alemanha, França e Suíça, mas ficam muito atrás dos resultados de saúde, a maioria concorda que esses são objetivos valiosos. Há menos acordo sobre como realizá-las.

Inicialmente, os programas promovidos pela ACA priorizaram a expansão da cobertura de seguro ea reformulação dos serviços médicos, mas desde então se tornou evidente que esses esforços são necessários, mas não suficientes para mudar os resultados de saúde para as comunidades vulneráveis ​​- daí abordagens mais imediatas, como a testado pela Clínica Escambia. Se Obamacare em sua totalidade for revogada, esses esforços inovadores também podem cair no esquecimento.

"Decidi que queria entender a interação entre a biologia e o ambiente acolhedor".

Dois dias antes de visitar Pensacola, conheci Eric Baumgartner em seu escritório no Instituto de Saúde Pública da Louisiana, em Nova Orleans. Baumgartner, um pediatra e especialista em saúde pública, está dirigindo o projeto de demonstração da Gulf Coast CCHH.

No início de sua residência em pediatria, Baumgartner ficou frustrado pelo fato de que grande parte da doença que estava vendo em seus pacientes jovens era um produto de sua situação social e de seu ambiente físico.

"Decidi que queria entender a interação entre a biologia e o ambiente de criação", diz ele.

Ele se tornou um dos primeiros defensores do que às vezes é chamado de efeito CEP, uma referência a uma série de estudos mostrando que o endereço da pessoa tem um impacto muito maior na saúde e na expectativa de vida do que o risco genético ou a qualidade ou acessibilidade do tratamento médico. Baumgartner também sustenta que os comportamentos individuais, como padrões de dieta e exercício, são um produto do CEP em vez da força de vontade, o que pode explicar porque a maioria das campanhas de educação em saúde pública tem pouco impacto nos resultados de saúde.

Eu pedi a Baumgartner para descrever o que acontece em um Lar de Saúde Centrado na Comunidade.

"É mais um estado de espírito do que um conjunto de atividades."

"É mais um estado de espírito do que um conjunto de atividades", diz ele. “E a clínica, que normalmente é uma organização de prestação de serviços, tem a responsabilidade de usar sua posição de influência na comunidade para atuar como parceira na melhoria das condições sociais, ambientais e econômicas que determinam a saúde.” Ele descreve os pacientes clínicos de uma clínica. CCHH não apenas representando a si mesmos, mas sendo “sentinelas para a comunidade em que residem”.

Mais tarde, na Escola Elementar CA Weis, no bairro de Pinecrest em Pensacola, os alunos da primeira série escorrem pelas portas duplas e instalam-se na nova estrutura de parques infantis como um bando de aves migratórias. É um jogo de aparência genérica, que pode ser encontrado em qualquer escola pública de todo o país. E, no entanto, ao ouvir como isso aconteceu, entendo que essa estrutura de plástico e metal é um catalisador para melhorar a saúde do bairro.

Quando se trata de quase todos os indicadores de saúde, a área de Englewood (CEP 32505), onde residem muitos pacientes da clínica Escambia, recebeu uma mão dura. Dentro do contexto de Pensacola maior, esta zona tem taxas excepcionalmente altas de crimes violentos, desemprego, execuções hipotecárias, abuso de drogas e nascimentos prematuros. Recentemente, o Urban Institute atribuiu-lhe uma elevada pontuação de desigualdade, o que significa que é um local onde os mais pobres 10 por cento e os mais ricos 10 por cento dos americanos vivem em extrema proximidade. Outro relatório identificou Pensacola como uma das poucas cidades (juntamente com Tampa e Knoxville, Tennessee), onde a diferença de expectativa de vida entre os mais ricos e os mais pobres aumentou na última década. Quando Chandra Smiley descobriu que sua clínica havia sido escolhida para fazer parte do experimento da CCHH, ela se sentiu mais ansiosa do que entusiasmada. Como ela e seus colegas poderiam fazer a diferença diante de problemas sociais tão assustadores? Ela compartilhou suas dúvidas com Baumgartner durante uma reunião de orientação da CCHH, e ele deu a ela uma estratégia que era simples, mas acionável.

“Você não precisa resolver todos os problemas. Você só precisa se envolver.

"Esta é a nossa oração de serenidade", lembra Smiley. “Você não precisa resolver todos os problemas. Você só precisa se envolver.

Smiley se envolveu.

Ela e Sandra Donaldson, diretora de programas especiais da clínica, compareceram a reuniões de bairro, reuniram-se com líderes civis e perguntaram aos membros da comunidade o que eles queriam.

"Colocamos nossos tênis e fomos de porta em porta", diz Smiley. Sua equipe evitou as pesquisas de saúde típicas que enfocam o risco de doenças e condições médicas, como asma ou diabetes. Em vez disso, convidaram os moradores a discutir todos os fatores que afetavam seu bem-estar.

Uma preocupação comum: as crianças 600 na Escola Elementar CA Weis.

Naquela época, Weis não estava se saindo melhor do que o bairro vizinho. Tinha poucos recursos financeiros, baixa participação dos pais e alto volume de negócios principal. Durante o ano letivo 2015 – 16, o estado deu a Weis um “F” para seus resultados de testes de alunos na Florida Standards Assessment. Todos os alunos se qualificaram para o almoço grátis ou a preço reduzido, e muitos foram qualificados para um programa que envia as crianças para casa às sextas-feiras com uma mochila de comida para ajudá-las no final de semana. De acordo com dados coletados pela Clínica Escambia, os estudantes de Weis eram mais propensos a iniciar a vida na unidade de terapia intensiva neonatal local do que crianças em outros CEPs, e perderam consultas médicas agendadas e visitaram o centro local de urgência a taxas desproporcionalmente altas.

Não surpreende, portanto, que a primeira parceria CCHH da Escambia Clinic tenha sido com a Weis School. O que pode ser surpreendente para pessoas de fora, no entanto, é que seu primeiro projeto foi um playground. Afinal, a resposta médica padrão seria expandir os serviços clínicos para famílias em risco. Mas Weis não tinha um playground real, nem havia um no bairro vizinho, e isso era uma preocupação primordial para todos.

“Meus filhos ficam dentro. Não temos lugar seguro para jogar.

Smiley reconhece que existem outros projetos que podem ter um impacto mais imediato na saúde, mas o playground era o que a comunidade queria. "Afinal", acrescenta ela, "eu sabia que no final, tudo tem a ver com saúde".

A Clínica Escambia, juntamente com a Universidade do Oeste da Flórida e a Sociedade Infantil, fizeram parceria com o recém-chegado diretor da escola, Holly Magee, e um punhado de voluntários para solicitar uma bolsa da filial local do Impact 100, uma instituição de caridade para mulheres. membros juntam seu dinheiro por uma causa digna.

A mãe de Weis, Ashley Parish, que nunca havia falado publicamente, levantou-se diante de uma platéia de financiadores da 400 e disse: “Meus filhos ficam dentro de casa. Não temos lugar seguro para jogar.

Impacto A 100 concedeu a eles $ 106,000 para construir o playground.

Então algo aconteceu que Smiley não havia previsto: mesmo antes da cerimônia de inauguração há um ano, o playground provocou uma série de eventos.

"Nós mostramos que nos importamos, e foi como se todas as portas se abrissem de repente, e todos nos perguntavam como poderiam fazer parceria conosco", lembra Parish.

"Pais e vizinhos estão mais envolvidos, [e] os professores querem ficar."

O distrito escolar ofereceu para manter o playground. A Children's Home Society pediu à Smiley para contratar uma clínica na escola para que as crianças pudessem acessar facilmente os serviços médicos. Os gerentes do Oakwood Terrace, um projeto habitacional subsidiado pelo governo federal e lar de muitas famílias Weis, fizeram parceria com a Escambia Clinic em uma série de iniciativas de bem-estar para melhorar as condições de vida, oferecer treinamento profissional e resolver problemas de insegurança alimentar. Escambia também está no processo de se tornar um local de residência para obstetrícia, medicina interna e pediatria, o que irá expor os médicos em treinamento ao modelo CCHH. Finalmente, como o reconhecimento final de seu valor, a clínica recebeu mais de US $ 8 milhões, tanto de fundos federais quanto de investimento local, para construir uma nova clínica, bem como um centro comunitário, centro de ensino e jardim no que é agora um abandonado. escola primária.

Dentro de Weis, grandes mudanças começaram a acontecer, e o diretor Magee atribui grande parte dela ao envolvimento da clínica. Ela diz que quando ela chegou, havia uma sensação de desesperança, mas agora há uma vontade de ter sucesso. Os pais e vizinhos estão mais envolvidos, os professores querem ficar, e todos os alunos da primeira série do ano passado passaram no teste padronizado de benchmark. Magee completou seu segundo ano letivo na Weis e não tem planos de seguir em frente.

"Tudo isso", diz Smiley depois de listar as mudanças que acontecem ao seu redor, "é o que eu chamaria de uma Casa de Saúde Centrada na Comunidade". Ela faz uma pausa.

“Mesmo se eu tivesse que pagar em dinheiro pelo playground, teria valido a pena. Afinal, veja tudo o que nos deu. ”

A algumas milhas 200 de distância, em um estacionamento muito quente em Nova Orleans, Rosamar Torres abre a lateral de seu mercado de vegetais para exibir caixas de cenouras, ervilhas, morangos e pimentões. O mercado, financiado e operado por uma organização sem fins lucrativos chamada Sankofa, faz as rondas da cidade e aceita cupons e cartões do mercado de agricultores de programas de assistência nutricional como o WIC e o SNAP. Aparentemente do nada, os clientes, principalmente idosos e afro-americanos, começam a aparecer com sacolas de compras na mão. Logo o caminhão é atacado.

Compradores no mercado de Sankofa em Nova Orleães. SIM! foto por Marc Pagani.

Perto estão Chenita Le Blanc e Stephenie Marshall, que estão liderando o projeto CCHH na Clínica Filhas da Caridade (DOC), no bairro Gentilly, em Nova Orleans. De volta ao dia, Marshall diz, quando as pessoas ouviram que você era de Gentilly, elas achavam que você era extravagante. Isso terminou com a crise econômica dos 1980s. “Meu bairro começou a ter os mesmos problemas que em qualquer outro lugar”, disse ela, listando o crime, o desemprego e as altas taxas de doenças crônicas.

Quando o furacão Katrina atingiu mais de uma década atrás, Gentilly estava debaixo d'água.

Quando o furacão Katrina atingiu mais de uma década atrás, Gentilly, localizada ao lado do lago Pontchartrain, estava embaixo d'água. A fachada de quase todas as casas do bairro ainda está enfeitada com o icônico "código X" do Katrina, uma marcação deixada pelos socorristas para registrar o nível de destruição e o número de pessoas encontradas vivas ou mortas naquela casa.

Semelhante ao que está ocorrendo em Pensacola, o experimento da CCHH permitiu que a clínica do DOC se tornasse um ator fundamental na melhoria das condições de saúde na comunidade. Sua parceria com o mercado móvel de Sankofa é um bom exemplo.

Inicialmente, os vegetais de Sankofa eram desperdiçados porque ninguém sabia sobre o mercado de telefonia móvel, mas a DOC resolveu isso encaminhando pacientes para Sankofa e distribuindo cupons.

"Eles queriam clientes e tínhamos clientes", disse Marshall. “E queríamos comida [gratuita] para nossos pacientes e eles tinham liberdade.”

A clínica do DOC apoiou-se nos esforços de outras organizações comunitárias - mais notavelmente a Dillard University - para tratar de questões tão diversas quanto a reciclagem do emprego, salários justos, bloqueio de negócios predatórios e construção de parques e caminhos de exercícios.

Le Blanc e Marshall acham que sua clínica pela primeira vez está ativamente prevenindo doenças. Os pacientes e a comunidade agora os vêem mais favoravelmente, e os médicos estão mais interessados ​​em fazer parte de sua organização. (O Instituto de Saúde Pública da Louisiana está no processo de estudar esses resultados e publicará os dados no final do período de dois anos.)

“Não queremos iniciar programas que não podemos continuar nessa comunidade. Nós temos 180 anos fazendo um bom trabalho. ”

Apesar do entusiasmo, todos com quem falei no LPHI e nas clínicas pareciam inseguros sobre como financiar o modelo da CCHH quando os fundos para o experimento de dois anos se esgotaram.

“Não queremos iniciar programas que não podemos continuar nessa comunidade. Nós temos 180 anos fazendo um bom trabalho ”, diz Michael Griffin, CEO da Daughters of Charity. Ele aponta para o programa de Benefícios para a Comunidade da ACA, que requer que hospitais sem fins lucrativos gastem uma porcentagem de seus rendimentos com a comunidade do entorno, como uma possível fonte de financiamento. Mas com Obamacare agora em perigo, não está claro se esta fonte de financiamento continuará. Nenhum seguro, público ou privado, acrescentou ele, concordou em pagar médicos e clínicas para manter uma comunidade saudável.

As seguradoras são configuradas para reembolsar serviços distintos, como um teste de laboratório, uma cirurgia ou uma consulta clínica. O modelo CCHH é um conjunto complexo de parcerias e atividades, em vez de um serviço definido e, portanto, difícil de agrupar em um único código de faturamento. Como uma clínica cobra para ajudar a criar empregos, playgrounds, hortas comunitárias ou ruas tranquilas? Os dólares e vidas salvas por essa nova abordagem podem não ser mensuráveis ​​por décadas e, mesmo assim, será difícil provar o que realmente fez a diferença.

"Temos que fazer este trabalho e dar um salto de fé porque o retorno virá."

Mas converse com os pesquisadores, administradores, médicos e membros da comunidade afiliados ao projeto CCHH dos Estados do Golfo, e eles argumentarão que essa abordagem é fundamental para reduzir os gastos com cuidados de saúde enquanto melhora os resultados de saúde para comunidades como Englewood e Gentilly. Smiley, Baumgartner, Griffin e outros deixaram claro que os cuidados de saúde devem impactar as condições fora dos muros da clínica, a fim de fechar a lacuna de sobrevivência entre os mais ricos e os mais pobres.

“O business as usual não funcionou para nós”, diz Smiley. "Temos que fazer este trabalho e dar um salto de fé porque o retorno virá."

Talvez ninguém tenha sido capaz de descrever esse retorno potencial com mais clareza do que Ashley Parish, a voluntária mãe da Weis, que ajudou Smiley a financiar a estrutura do parquinho.

"É importante que os cuidados de saúde se envolvam em todos os tipos de coisas", diz ela. “Queremos que nossos filhos sejam felizes porque quando você está triste, você fica doente, sua pressão arterial sobe e você fica com diabetes. Um dia, esses bebês serão adultos, e dirão: "Tivemos esse playground".

Este artigo foi publicado originalmente em SIM! Revista

Sobre o autor

Daphne Miller escreveu este artigo para Por que a ciência não pode ser silenciosa, a edição do 2017 da Primavera do YES! Revista. Daphne é uma médica de família, professora e jornalista que examina as ligações entre a saúde humana e a saúde do ambiente natural e construído. Ela leciona na Universidade da Califórnia, em São Francisco.

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